Бюллетень компрессионной терапии

Библиотека Robert Stemmer по компрессионной терапии

Содержание:

1) Введение

2) Исторический обзор

3) Анатомия

4) Венозный возврат

5) Основы компрессионной терапии

6) Мобилизация

7) Компрессионная терапия

с использованием механических устройств

8) Бинтование

9) Компрессионные чулки

10) Компрессионная терапия и мобилизация.

ВВЕДЕНИЕ

Этот номер «Бюллетеня компрессионной терапии» содержит информацию относительно тактики компрессионной терапии при тромбозе глубоких вен, принятой в различных странах. Доктор Susan Kahn и соавторы из Монреаля опубликовали результаты канадского исследования, в котором были изучены представления врачей и пациентов по применению компрес­сионных чулок при тромбозе глубоких вен. Как станет видно из первого подраздела, врачи относятся к компрессионной терапии без должного внимания и в значительной мере недо­оценивают готовность пациентов использовать этот метод ле­чения. Авторы канадского исследования любезно разрешили нам перевести на другие языки использованную ими анкету и распространить ее среди читателей «Бюллетеня компресси­онной терапии». В редакцию поступили ответы от 318 респондентов; анализ полученной информации представлен во вто­ром подразделе номера. Становится очевидным различие позиций, существующих у врачей, относительно показаний к применению компрессионной терапии, а также то, сколь не­обходимой является дополнительное обучение принципам компрессионной терапии. Два последующих подраздела но­мера убедительно демонстрируют, что «Бюллетень компрес­сионной терапии» может служить своего рода платформой для широкого обмена мнениями и идеями между врачами разных стран.

Надеемся, что Вы получите удовольствие от чтения,

Редакция


Kahn SR, Elman E, Rodger MA, Wells PS

Использование эластичных компрессионных чулков после тромбоза глубоких вен: сопоставление результатов и ожиданий специалистов по тромбозам и самих пациентов.

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1 : 500-06.

Цель настоящего исследования заключалась в сопоставлении впечатлений врачей и пациентов относительно результатов использования эластичных компрессионных чулок после тромбоза глубоких вен (ТГВ).

Методы

Было проведено два клинических исследования. В первом из них специально подготовленная анкета была распространена между 38 канадскими врачами, которые специализируются на лечении тромбозов нижних конечностей и используют в своей клинической практике эластичные компрессионные чулки (ЭКЧ). Другая анкета была разослана 80 пациентам с ТГВ, которые наблюдались в клинике тромбозов при одном из медицинских университетов. Период времени, прошедший от момента возникновения ТГВ, составил у этой группы больных от 2 месяцев до 1 2 лет (в среднем 14 месяцев).

Результаты:

Исследование, в котором участвовали врачи. По результатам проведенного исследования оказалось, что 68% врачей выписывали ЭКЧ только при наличии выраженных клинических проявлений венозного тромбоза, тогда как 32% врачей использовали ЭКЧ рутинно. В 78% случаев назначение ЭКЧ проводилось вне зависимости от локализации ТГВ, а в 22% случаях ЭКЧ прописывали только при проксимальной локализации ТГВ или более тяжелом течении этого заболевания (чулки до колена в 70% случаев, чулки в 30% случаев). 3% врачей предпочитали назначать ЭКЧ, оказывающие малую степень компрессии (менее 20 мм рт.ст.); 44% врачей назначали ЭКЧ 1-го класса (20-30 мм рт.ст.); 50% врачей предпочитали назначать ЭКЧ 11-го класса (30-40 мм рт.ст.) и 3% врачей - ЭКЧ 111-го класса (40-50 мм рт.ст.).

26% врачей рекомендовали применять компрессию сразу же после постановки диагноза ТГВ; 3% врачей считали целесообразным прибегать к этому виду лечения через 1 - 2 дня после начала терапии ТГВ; 26% - в течение месяца после постановки диагноза ТГВ, а 3% врачей - через 3 месяца от момента появления первых клинических признаков ТГВ. 24% врачей начинали использовать компрессионную терапию после купирования острой стадии ТГВ, а 1 8% - в случае рецидива клинических проявлений ТГВ или в случае его перехода в хроническую стадию. По мнению врачей примерно 50% пациентов носили ЭКЧ ежедневно, 30% пациентов - изредка и 20% пациентов никогда их не надевали. Как правило, пациенты отказывались от использования ЭКЧ в связи с опасениями, что они будут причинять неудобства (74%), что их будет трудно надевать (71 %) или что они будут слишком дорогими (53%).

Исследование, в котором участвовали пациенты. Анализ анкет, разосланных пациентам, показал, что 87% из них носили ЭКЧ ежедневно; 3% пациентов использовали их один или два раза в неделю; 6% больных надевали ЭКЧ реже одного раза в неделю, а 4% больных никогда не надевали прописанные им ЭКЧ. Наиболее частой причиной нерегулярного использова ния ЭКЧ была трудность их надевания (у 60% пациентов) и чувство дискомфорта (67% пациентов, которые использовали ЭКЧ нерегулярно). Две трети пациентов отметили, что применение ЭКЧ привело к уменьшению отечности ноги. В целом 4% пациентов отметили, что применение ЭКЧ привело к существенному улучшению состояния ноги, 3 1 % пациентов отметили значительное улучшение на фоне применения ЭКЧ. У 40% пациентов было отмечено незначительное улучшение, у 4% пациентов произошло ухудшение состояния ноги и 21 % пациентов считал, что использование ЭКЧ никак не изменило состояния ноги. Только 1 8% пациентов с дистальной формой ТГВ сообщили, что применение ЭКЧ привело к улучшению состояния нижней конечности, тогда как при проксимальной форме ТГВ улучшение было зафиксировано в 49% случаев.

Выводы:

Несмотря на то, что две трети врачей считают, что применение ЭКЧ может предотвратить развитие посттромбофлебитического синдрома, только одна треть назначает их рутинно. Врачи недооценивают степень готовности пациентов соблюдать их предписания. Пациенты, страдающие ТГВ, покупают ЭКЧ независимо от их цены, которая составляет около 100 долларов за пару. В большинстве случаев пациенты не испытывают значительного дискомфорта при ношении ЭКЧ и готовы регулярно их использовать.

Комментарии:

На основании проведенного исследования становится очевидным, что врачи гораздо меньше убеждены в эффективности эластичных компрессионных чулок, чем пациенты. Авторы исследования объясняют это несоответствие двумя причинами:

1. недостаточным распространением убедительных данных об эффективности компрессионной терапии;

2. существующим среди врачей предубеждением, что пациенты все равно не будут использовать прописанные им компрессионные чулки.

Представляется весьма удивительным, что даже давно установленные данные об эффективности ЭКЧ при острой стадии ТГВ остаются малоизвестными для большинства врачей и что только 26% канадских врачей начинают компрессионную терапию тотчас по выявлении ТГВ. У 24% пациентов, которые стали применять ЭКЧ только после улучшения состояния или купирования острой стадии ТГВ, никогда не было отмечено случаев немедленного уменьшения болей после начала использования ЭКЧ. Таким образом, есть все основания заключить, что знания большинства врачей об эффективности компрессионной терапии представляются абсолютно недостаточными и для того, чтобы изменить сложившуюся ситуацию необходимы дополнительные усилия по обучению специалистов.

Обзор Глава 10

Литература: 20/2 Язык: английский Резюме: англ.

Partsch В, Pannier F, Partsch H, Rabe E

Международное исследование по использованию компрессионных чулок после тромбоза глубоких вен - результаты анализа анкет.

Vasomed 2005; 17(3): 82-87

Введение

Использование компрессионной терапии после тромбоза глубоких вен пока не рассматривается в качестве общепринятого стандарта.

Материал и методы:

Для оценки распространенности компрессионной терапии провели международное анкетирование врачей, занимающихся лечением тромбоза глубоких вен. При этом была использована (с разрешения авторов) анкета, ранее разосланная для оценки состояния данного вопроса в Канаде. Эта анкета была разослана читателям «Бюллетеня компрессионной терапии». Были проанализированы данные, полученные от 318 специалистов из 20 стран (главным образом из Европы).

Результаты

Согласно данным, полученным ранее в Канаде, только 26% врачей назначают компрессионную терапию в острой фазе тромбоза глубоких вен. Вместе с тем, в данной серии наблюдений аналогичный показатель составил 65,7%.

Более половины врачей рекомендуют использовать чулки длиной до коленного сустава, т.е. гольфы. Компрессионные чулки длиной до бедра используются главным образом во Франции. 73,3% врачей назначают компрессионные чулки 11-го класса. При этом 75% французских врачей прописывают компрессионные чулки 1-го класса. Основными целями, которые преследуют врачи при назначении компрессионных чулок, являются улучшение клинической симптоматики, уменьшение отека, профилактика развития посттромбофле-битического синдрома и рецидивов, а также лечение последствий тромбоза. Более 80% врачей полагают, что их пациенты будут соблюдать прописанное им длительное ношение компрессионных чулок. Врачи считают, что основными причинами, по которым пациенты не соблюдают рекомендации по компрессионной терапии, являются трудности при надевании чулок и определенный дискомфорт при их ношении (табл.1).

Выводы

Большинство врачей назначают своим пациентам после тромбоза глубоких вен компрессионные чулки.

Комментарий:

В двух проспективных рандомизированных исследованиях было продемонстрировано, что компрессионная терапия после тромбоза глубоких вен приводит к значительному уменьшению частоты развития посттромбофлебитического синдрома (Вгапа1-jes DP et al, Lancet 1997; 349 : 759 - 762; Prandoni P et al, Pathophysio Haemost Thromb 2002; 32 [ suppl 2] : 72). Кроме того, Partsch и Blattler показали, что применение компрессионной терапии в острой фазе тромбоза глубоких вен способствует уменьшению количества жалоб больных (Patsch H, Blattler W. J Vase Surg 2000; 32: 861-869; Blattler W, Partsch H. Int Angiol 2003; 22 : 393 - 400]. Однако, несмотря на это, компрессионная терапия до сих пор не получила достаточно широкого применения при лечении тромбоза глубоких вен.

Таблица 1. Оценка врачами эффективности компрессионной терапии и степени ее выполнения пациентами.

* - ответы частично отсутствуют
Анкета
Язык: немецкий
Резюме: английский, немецкий
Литература: 10/1
Глава: 10

Wienert V, Gallenkemper G, Gerlach H, Junger M, Marshall M, Rabe E Руководство по перемежающейся пневматической компрессии

Phlebologie 2005; 34 : 176 – 180

Введение:

Под системами для перемежающейся пневматической компрессии (ППК) понимают устройства, создающие переменное давление на нижнюю конечность, что способствует профилактике образования тромбов, заболеваний венозной и лимфатической систем, а также улучшению артериального кровоснабжения. В настоящее время существует несколько типов устройств для ППК, применяемых при различных показаниях. Настоящее руководство составлено на основании оценки эффективности ППК при различных клинических ситуациях, которая была проведена в нескольких проспективных рандомизированных исследованиях.

Материал и методы:

Были проанализированы результаты 61 проспективного рандомизированного сравнительного клинического исследования в котором изучалась эффективность ППК, применяемой для профилактики тромбообразования, посттромбофлебитического синдрома, образования язв нижних конечностей, хронической венозной недостаточности, лимфатических отеков и облитери-рующих заболеваний периферических артерий.

Результаты:

При использовании ППК в целях профилактики тромбообразования были получены достоверные свидетельства уменьшения количества тромбоэмболических осложнений. При этом ППК применялась изолированно или в комбинации с гепаринопрофилактикой. ППК рассматривается в качестве дополнительного метода терапии и способствует заживлению трофических венозных язв нижней конечности и улучшению клинической картины тяжелого посттромбофлебитического синдрома. При вторичном лимфатическом отеке верхней конечности ППК обеспечивает уменьшение отека и оказывает позитивное воздействие при использовании в комбинации с мануальным лимфатическим дренажем. При лимфатическом отеке нижней конечности наиболее эффективным оказывается применение не однокамерных, а многокамерных устройств. Применение ППК у пациентов с клинической картиной облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей способствовало улучшению состояния больных и увеличению дистанции безболевой ходьбы. Применение ППК противопоказано при декомпенсированной сердечной недостаточности, тяжелом течении тромбофлебита и при тяжелой артериальной гипертонии. В настоящее время опубликованы лишь единичные описания случаев побочных эффектов применения ППК, в частности повреждения малоберцового нерва.

Выводы:

На основании данных доказательной медицины продемонстрирована высокая эффективность ППК при ее использовании для профилактики тромбообразования, выраженной хронической венозной недостаточности, протекающей с венозными язвами или без них, а также при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. При лимфатических отеках позитивные эффекты терапии ППК отмечаются при ее применении изолированно или в комбинации с мануальным лимфодренажем.

Комментарий:

В недавнем прошлом существовали достаточно противоречивые точки зрения относительно эффективности ППК при лечении венозных язв и облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, а также при лимфатическом отеке. Вместе с тем, в данной работе приводятся весьма убедительные подтверждения клинической эффективности ППК.

Руководство Язык: немецкий Литература: 61/0 Глава: 7

Partsch H, Kaulich M, Mayer W
Немедленная мобилизация конечности при остром венозном тромбозе уменьшает вероятность развития посттромботического синдрома.
lnt Angiol 2004;23:206-12

Введение:

К настоящему времени установлено, что немедленная мобилизация пациентов с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ) при условии применения компрессионной терапии позволяет уменьшить боль и отек нижней конечности более эффективно, чем это достигается в том случае, если пациент просто соблюдает постельный режим (1). Вместе с тем, нет достаточно обоснованных данных о том, что подобный подход обеспечивает уменьшение частоты и степени тяжести посттромбофлебитического синдрома (ПТФС).

Методы:

Провели рандомизированное контролируемое клиническое исследование, в котором были сопоставлены результаты лечения острого проксимального тромбоза глубоких вен у 53 пациентов, которым применяли постельный режим или мобилизацию с использованием бинтования или ношения эластичных компрессионных чулок II-го класса. Через 2 года после этого пациенты, вошедшие в исследование, были приглашены для контрольного освидетельствования. Все пациенты в острой стадии ТГВ получали низкомолекулярный гепарин (НМГ) в терапевтической дозе (200 ME Дальтепарина/кг массы тела/24 час.)2. Повторное обследование удалось провести у 37 пациентов, причем 26 из них относилось к подгруппе, в которой применялась методика мобилизации на фоне бинтования или ношения эластичных компрессионных чулок, а 1 1 пациентов были из подгруппы, лечение которой заключалось в назначении строгого постельного режима. При повторном обследовании были проведены те же тесты, что и в ходе первичного исследования: ультразвуковое дуплексное исследование, измерение окружностей нижних конечностей, оценка степени выраженности болевых ощущений с использованием визуальной аналоговой шкалы, а также тест Ловенберга. Помимо этого применяли бальную шкалу оценки тяжести ПТФС по Vilanta-Prandoni, основанную на комбинации 5 субъективных и 6 объективных симптомов. В случае если сумма баллов была меньше 5, считали что данных за ПТФС нет. Если же сумма баллов составляла от 5 до 14 говорили, что речь идет о ПТФС "умеренной степени тяжести" 3.

Результаты:

Дуплексное исследование не выявило существенных различий между группами. Исходя из данных оценки по бальной шкале ни у кого из обследованных больных не было выявлено тяжелого ПТФС при котором сумма баллов >15. У 18 из 26 больных из группы, которая проходила мобилизацию с компрессионной терапией, не было выявлено признаков ПТФС. При этом в группе, в которую вошли пациенты, которым был прописан строгий постельный режим, только лишь у 2 пациентов из 11 сумма баллов была <5. Среднее значение суммы баллов для группы, проходившей мобилизацию в сочетании с компрессионной терапией, составило 5,1, а для группы постельного режима 8,2 (р < 0,01).

Увеличение окружности пораженной конечности было зафиксировано у 9 из 1 1 пациентов из группы, которым был предписан постельный режим, тогда как в группе мобилизации и компрессионной терапии это было отмечено только у 16 из 26 пациентов. У тех пациентов из группы мобилизации, которые в момент повторного освидетельствования все еще продолжали носить компрессионные чулки (1 3 из 26), была отмечена менее выраженная отечность нижних конечностей, чем у тех, кто носил компрессионные чулки менее одного года. В то же время, отеки ног были зафиксированы практически у всех пациентов (у 8 из 11), находившихся на постельном режиме в острой фазе ПТФС, то есть даже у тех, кто длительное время продолжал носить компрессионные чулки.

Выводы:

Тактика немедленной мобилизации в сочетании с компрессионной терапией, применяемая в острой стадии проксимального тромбоза глубоких вен, наряду с оптимальной ан-тикоагулянтной терапией с использованием низкомолекулярных гепаринов способствует предотвращению нарастания тромба в первые часы заболевания, что имеет решающее значение на отдаленные результаты и прогноз и таким образом уменьшает вероятность возникновения посттромбофле-битеческого синдрома и тяжесть его течения.

Комментарий:

Исходя из результатов, представленных в данной работе, можно сделать два практических вывода в отношении целесообразности длительного ношения компрессионных чулок после тромбоза глубоких вен:

1). При использовании компрессионных чулок более 2-х лет отек ноги выражен в меньшей степени, чем при их использовании менее одного года.

2). Большинство пациентов с явлениями остаточной отечности ног прибегают к ношению компрессионных чулок.

Язык: английский Резюме: английский Литература: 24/2 Глава: 10

1. Parlsch H, Blattler W. Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin. J. Vase Surg. 2000 : 32; 861-9.

2. Blattler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest (or the treatment of the symptoms of acute deep vein thrombosis. Int Angiol. 2003; 22: 393-400.

3. Villalta 5, Bagatelle P, Piccioli A et al. Assessment of validity and reproducibility of a clinical scale for the post-thrombotic syndrome. Haemostasis 1994; 24:] 58a.